買了人情保單，理賠拿的錢卻比預想的少
這周一我和財務陪跑的客戶 Luco 約了諮詢，主要討論她和先生的保單整理與規劃。諮詢前，我先簡單了解 Luco 對保單的想法。
Luco：「我對保險印象其實不太好。大概 2 年前想做個全身健檢，結果做了大腸息肉切除手術，花了大約 2 萬塊。明明實支實付有 1 萬的額度可以用，以為可以全部理賠，結果實際賠下來卻只有 4000 多。當時真的很生氣，覺得保險都是騙人的，額度說得很高，實際上只賠一點點。」
我：「了解，這其實可能是條款的問題。額度是一回事，但能不能啟動理賠、會不會被打折，又是另一回事，這部分我們會請專業的 Adilo 來看。那當初幫你保的業務員，是爸媽的朋友嗎？因為你說是小學時候保的。」
Luco：「對，是我媽媽的朋友，就是人情保單，結果我要理賠的時候，看起來也很消極，甚至要我簽切結書。」
我：「很多業務員確實是這樣，保的時候很熱情，理賠的時候就不理你了。難怪很多人對保險印象不好…」
Luco：「對，所以我自己有先整理一下保單、確認理賠條件，但還是不確定自己缺什麼。問了幾個業務員，大家都推我超貴的終身險，加一加保費一年要破 10 萬，我都不知道他們推的是為了業績還是真的為我好…所以想麻煩你們幫我規劃一下。」
我：「保費破 10 萬真的蠻誇張的。一般人其實 3～4 萬就能保得很全面，再好一點通常也不會超過 5 萬，不然錢都拿去繳保費，就沒機會理財成長了。」
訪談結束後，我把 Luco 的需求和資料整理好，交給 Adilo 規劃。
Adilo 是我少數見過，真正專業，會去細看條款的業務員，不僅如此，Adilo 對於醫療險的實務也有很多經驗與研究，所以我也很開心能與 Adilo 合作，給客戶更專業的服務。
隱藏在條款裡的地雷
周一我約了 Luco 和 Adilo 一起討論保險規劃。
Adilo 先是細心的教 Luco 全面的保險架構，包含壽險、醫療險、重大傷病險、癌症險等等，接著分享了許多在醫療險實務上的經驗，例如現在爭議很多的 PRP（血小板增生術），目前的保險理賠見解是什麼、醫療行為能賠和不能賠的情況、住院天數越來越少的趨勢（根據他的經驗，很少會超過一周，所以別再把重點放在住院日額）…
接下來 Adilo 帶 Luco 看了一下他條款裡很容易有爭議的部分。而其中問題最大的，就是在 Luco 的實支實付中，有這樣一條條款：
第六條【門診手術保險金的給付】
被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於醫院接受手術治療，因該手術項目毋需住院治療者，被保險人得選擇按下列「實支實付型」或「定額給付型」之一申請保險金，但每一保險單年度最多以給付六次為限。
1. 實支實付型－每次門診手術費用保險金
被保險人以社會保險保險對象身份於醫院接受門診手術治療者，本公司按該被保險人因施行手術所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之費用核付「每次門診手術費用保險金」，但其給付金額最高以附表所列之「每次門診手術費用保險金限額」為限。
被保險人未以社會保險保險對象身份或未至社會保險指定醫院接受門診手術治療，致手術醫療費用未先經社會保險給付分擔者，本公司僅按定額給付型給付「每次門診手術定額保險金」。
2. 定額給付型－每次門診手術定額保險金
被保險人於醫院接受門診手術治療者，本公司按附表所列之「每次門診手術定額」給付「每次門診手術定額保險金」。
這段條款看起來很複雜，但重點只有一個：這條條款會卡掉非常多的理賠。
簡單來說：只要你選擇自費手術（非健保身分），就不適用實支實付，只能拿定額給付。
Luco 的保險計畫別是 M10，原本以為有 1 萬額度可用，結果只能理賠 1000 元。這就是他做完大腸息肉手術，只拿到幾千塊理賠的原因。
問題是，以現在的醫療趨勢來看，會有越來越多自費項目，如果你想要比較好的療程、比較少的副作用，你就會用到自費項目，但就會被條款卡住，只能拿到極少的理賠。
在診所手術？小心連定額都拿不到
除此之外，還有一個未來容易產生爭議的地方：
Adilo 帶著 Luco 看第二點「定額給付型」，請她特別注意啟動條件，必須是在「醫院」接受門診手術。
為什麼這很重要？因為門診手術其實可以分成兩種不同的執行地點：一種是在醫院進行，另一種則是在診所進行。
以目前的醫療現況來看，如果你想要在醫院安排手術，通常都需要等待相當長的時間才能排到，因此越來越多人為了節省時間和方便性，會選擇直接到診所去做門診手術。
但問題就出在這裡，一旦你選擇在診所進行手術，按照這個條款的規定，就連原本應該可以拿到的定額給付都完全拿不到了。
為什麼保單健檢不能只看額度？
看條款很花時間，也很吃經驗。
大部分業務員或財務顧問，拿到客戶保單後，就是直接丟進系統產出報告，看一下每張保單有多少額度，就覺得保單健檢完成了。
但就像 Luco 的狀況一樣：
保單上寫的額度是一回事，真正要理賠的時候，條款怎麼寫的，才會決定你實際能拿到多少。
而這些條款細節，系統自動產出的報告不會告訴你，因為它沒辦法被簡單量化。
只有透過人工一條一條去看條款的內容，才能真正找出這些問題。
這也是為什麼我和 Adilo 願意花時間做這件事，因為我們希望客戶拿到的，是一份真正能放心的保險規劃，而不只是額度數字。
我們要確保在關鍵時刻，這些保險真的能派上用場，不會被條款中隱藏的限制卡住。
結尾
看完 Luco 的案例，你是否也擔心自己的保單裡藏著類似的條款地雷？
如果你想深入了解自己的保單有哪些需要注意的地方、理賠時會不會出問題，歡迎回覆這篇文章「了解保險」讓我知道！
附上 Adilo 為 Luco 做的保單健檢圖 & 注意事項
